CASO III - Uma paciente com dispepsia após o almoço.

Por Carolina Antunes de Siqueira Santana.


Identificação: EMC, sexo feminino, 46 anos, técnica de enfermagem, casada há oito anos.

QP: Dispepsia após o almoço.

HMA: EMC vem apresentando há cerca de cinco meses desconforto epigástrico pós-prandial, disfagia e dor retroesternal, especialmente após o almoço. A ingestão de água após as refeições provoca dor temporária. Relata ainda regurgitação, halitose e - pela manhã - tosse seca e disfonia. Ela utiliza antiácidos três vezes por semana. Tem sobrepeso, mas não é tabagista ou hipertensa e nem tem diabetes ou dislipidemia. Tem alimentação saudável (bastantes frutas, verduras e legumes) e ingere bebidas alcoólicas somente nos finais de semana (uma taça de vinho). Nega melena, hematêmese e vômitos. Relata ter hábitos intestinais regulares e fezes com características normais. Utiliza lansoprazol 40 mg em jejum e bromoprida meia hora antes das duas refeições principais, conforme a prescrição do seu clínico.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Dispepsia a esclarecer: doença do refluxo gastroesofágico?

CONDUTA: Foram feitas as seguintes orientações: alimentar-se de três em três horas com pequenas porções evitando refeições volumosas; esperar 40 minutos para deitar-se após as refeições; não usar roupas apertadas; emagrecer ou pelo menos manter o peso; dormir com a cabeça mais elevada, seja com maior número de travesseiros, seja colocando um tijolo no pé da cabeceira da cama para elevar a inclinação. Foi mantida a medicação e solicitamos uma endoscopia digestiva alta (EDA).

Para comentar:
1) Que dados da anamnese poderiam ter sido coletados para caracterizar melhor a QP e afastar outras doenças?
2) Porque a aluna misturou queixas do aparelho respiratório com a descrição da QP (aparelho digestivo) na HMA?
3) Porque a aluna misturou a investigação de fatores de risco para doenças do aparelho cardiovascular com a descrição da QP (aparelho digestivo) na HMA?
4) Que outros sintomas - por terem o mesmo mecanismo fisiopatológico – deveriam ser investigados quando a paciente relatou disfonia e tosse seca?
5) Que dados do exame físico poderiam afastar ou aumentar a probabilidade da nossa HD?
6) Porque a EDA é imprescindível, e não poderíamos manter o tratamento clínico sem o exame, mesmo com melhora do quadro?
7) Se a HD for confirmada, que outros achados da EDA nos levariam a manter o inibidor da bomba de prótons por muitos meses? E a erradicar o H. pilory?
8) Que benefícios REAIS a paciente pode ter com o uso do lanzoprazol e bromoprida?

Caso II: Uma paciente obesa.

Por Daniel Regazzi – 7º período – FM-UFMG

FGV, sexo feminino, 26 anos, natural e residente de Belo Horizonte, solteira, faxineira, tem um filho e mora com a mãe.

QP: Tratamento da obesidade

HMA: Paciente em tratamento para obesidade neste ambulatório há nove meses. Queixa-se de ter ganhado 25 kg durante a gravidez de seu filho aos 21 anos passando a pesar 100 kg. Já tentou tratar sua obesidade com medicamentos comprados em uma farmácia de Venda Nova (região norte de BH), mas embora tenha emagrecido, não sustentou os resultados. Afirma não ter alimentação saudável e comer grandes quantidades. Acha-se ansiosa e convive com conflitos familiares com o pai de seu filho. Atividade física limita-se a ir a pé para o trabalho (20 minutos de sua casa). Paciente diz ainda não ter motivação para tratar a obesidade. Abandonou há um mês a medicação prescrita na consulta de 14/05/2009 (metformina 850mg BID e fluoxetina 20mg MID) e em uso desde novembro de 2008, por achar que não iria dar resultados satisfatórios. Tem duas irmãs (29 e 47 anos) obesas.

Exame físico: Peso: 95,5 kg (em 14/05/2009: 88,2 kg). Altura: 1,70 m. IMC: 33,04. PA: 120/80 mmHg. Restante sem informações dignas de nota.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Obesidade agravada nos últimos meses com quadro psicológico importante, abandono da medicação prescrita na consulta de 14/05/2009, sedentarismo e glicemia de jejum alterada (107 mg/dL).

CONDUTA: Orientamos novamente sobre a importância da dieta hipocalórica e exercício físico. Prescrevemos metformina 500 mg TID e fluoxetina 20 mg pela manhã. Solicitamos novo exame de glicemia de jejum e hemoglobina glicada e agendamos retorno para 1/10/2009.

PARA COMENTAR:
1) A paciente deveria ter feito uma dosagem de glicemia 2 horas após dextrosol? Justifique.

2) Que outro exame laboratorial seria importante para a avaliação do risco cardiovascular da paciente?

3) Justifique a prescrição de metformina e fluoxetina. Cada droga foi prescrita por dois motivos!!

Caso I - Uma senhora de 59 anos com anemia.

por Alexandre Mesquita Lentz Monteiro.

Identificação: C, sexo feminino, 59 anos, natural de Itabirito, onde ainda reside, viúva, do lar, mora com uma filha e tem mais dois filhos.

A Sra. C compareceu ao Ambulatório Bias Fortes em 11/05/2009 para tratamento de anemia (chegou com diagnóstico feito por outro médico). Queixava dores e edema nos membros inferiores, astenia, hiporexia e emagrecimento. O exame físico revelou palidez cutâneo-mucosa e sobrepeso. Ela trouxe consigo, nesta 1a consulta, exames que revelaram hemoglobina= 6,1g/dL e pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) positiva. Estava utilizando sulfato ferroso (250mg 4x dia) e omeprazol (20mg mid pela manhã).

Ela já era histerectomizada e decidimos investigar se a anemia era causada por sangramento no trato gastrointestinal. Solicitamos uma endoscopia digestiva alta (EDA) e um exame para avaliar o trato intestinal baixo (enema opaco ou colonoscopia, o que ficasse pronto antes).

Na EDA, a mucosa gástrica apresentava lesões de caráter inflamatório nas regiões oxíntica e antral da mucosa, com erosões rasas esparsas; biópsia apresentou resultado negativo quanto à presença de H. pilory. O enema opaco revelou ausência de lesões neoplásicas ou divertículos.

Ela retornou no dia 24/08/2009 relatando remissão dos sintomas. Ocorreu melhora dos índices hematimétricos. Hb: 11,9 g/dL (VR: >12); hematócrito: 34% (VR: 37-40%).

Concluímos que a anemia era provocada pelas lesões gástricas. A conduta foi manter o uso de sulfato ferroso (para restabelecimento dos níveis de Fe2+ e hemoglobina) e omeprazol (para proteção da mucosa gástrica e controle da HDA).

A anemia ferropriva possui três causas principais: alimentação inadequada, má absorção de ferro e hemorragia (do trato gastrointestinal ou por perdas menstruais). A hemorragia, nem sempre percebida pelo paciente, pode ser causada por neoplasia gastrointestinal, a segunda em mortalidade das neoplasias não-cutâneas. Adultos com mais de 50 anos e idosos devem fazer este tipo de avaliação antes do início do tratamento. A utilização do sulfato ferroso antes da avaliação adequada pode falsear alguns exames laboratoriais.

A paciente recebeu alta do ambulatório com orientações sobre manutenção do uso dos medicamentos - sulfato ferroso (250 mg 4x dia) e omeprazol (20 mg mid pela manhã), alimentação e prática de exercícios físicos (pelo sobrepeso), cancelamento da colonoscopia e relatório ao cardiologista que a acompanhava (era portadora de HAS controlada).

Para comentar:
1) Porque a paciente apresentava sintomas tão brandos com um nível tão baixo de hemoglobina?

2) Nossa conduta seria diferente se a PSOF estivesse negativa? Qual o valor do exame nesta situação?

3) Que exame complementar deveria ter sido feito pela paciente no momento do diagnóstico da anemia (para esclarecer a etiologia) e durante o acompanhamento (para avaliar a resposta ao tratamento)?

4) Se a EDA fosse realizada antes, o enema opaco poderia ter sido evitado?

5) O que mostram as fotos acima? Qual a sua relação com este caso clínico?

Fim do caso clínico.