por Alexandre Mesquita Lentz Monteiro.
Identificação: C, sexo feminino, 59 anos, natural de Itabirito, onde ainda reside, viúva, do lar, mora com uma filha e tem mais dois filhos.
A Sra. C compareceu ao Ambulatório Bias Fortes em 11/05/2009 para tratamento de anemia (chegou com diagnóstico feito por outro médico). Queixava dores e edema nos membros inferiores, astenia, hiporexia e emagrecimento. O exame físico revelou palidez cutâneo-mucosa e sobrepeso. Ela trouxe consigo, nesta 1a consulta, exames que revelaram hemoglobina= 6,1g/dL e pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) positiva. Estava utilizando sulfato ferroso (250mg 4x dia) e omeprazol (20mg mid pela manhã).
Ela já era histerectomizada e decidimos investigar se a anemia era causada por sangramento no trato gastrointestinal. Solicitamos uma endoscopia digestiva alta (EDA) e um exame para avaliar o trato intestinal baixo (enema opaco ou colonoscopia, o que ficasse pronto antes).
Na EDA, a mucosa gástrica apresentava lesões de caráter inflamatório nas regiões oxíntica e antral da mucosa, com erosões rasas esparsas; biópsia apresentou resultado negativo quanto à presença de H. pilory. O enema opaco revelou ausência de lesões neoplásicas ou divertículos.
Ela retornou no dia 24/08/2009 relatando remissão dos sintomas. Ocorreu melhora dos índices hematimétricos. Hb: 11,9 g/dL (VR: >12); hematócrito: 34% (VR: 37-40%).
Concluímos que a anemia era provocada pelas lesões gástricas. A conduta foi manter o uso de sulfato ferroso (para restabelecimento dos níveis de Fe2+ e hemoglobina) e omeprazol (para proteção da mucosa gástrica e controle da HDA).
A anemia ferropriva possui três causas principais: alimentação inadequada, má absorção de ferro e hemorragia (do trato gastrointestinal ou por perdas menstruais). A hemorragia, nem sempre percebida pelo paciente, pode ser causada por neoplasia gastrointestinal, a segunda em mortalidade das neoplasias não-cutâneas. Adultos com mais de 50 anos e idosos devem fazer este tipo de avaliação antes do início do tratamento. A utilização do sulfato ferroso antes da avaliação adequada pode falsear alguns exames laboratoriais.
A paciente recebeu alta do ambulatório com orientações sobre manutenção do uso dos medicamentos - sulfato ferroso (250 mg 4x dia) e omeprazol (20 mg mid pela manhã), alimentação e prática de exercícios físicos (pelo sobrepeso), cancelamento da colonoscopia e relatório ao cardiologista que a acompanhava (era portadora de HAS controlada).
Para comentar:
1) Porque a paciente apresentava sintomas tão brandos com um nível tão baixo de hemoglobina?
2) Nossa conduta seria diferente se a PSOF estivesse negativa? Qual o valor do exame nesta situação?
3) Que exame complementar deveria ter sido feito pela paciente no momento do diagnóstico da anemia (para esclarecer a etiologia) e durante o acompanhamento (para avaliar a resposta ao tratamento)?
4) Se a EDA fosse realizada antes, o enema opaco poderia ter sido evitado?
5) O que mostram as fotos acima? Qual a sua relação com este caso clínico?
Fim do caso clínico.
2)Creio que não, uma vez que a paciente apresenta uma anemia, possivelmente normocítica e normocrômica, a esclarecer. Essa anemia pode ser resultado de um sangramento do TGI que não foi detectado pela PSOF.
ResponderExcluir4)Não, uma vez que a PSOF foi positiva e não houve exames que descartassem a possibilidade de neoplasias colônicas, colites ou diverticulites.
5)As fotos mostram adenomas ( viloso e tubular). Essas neoplasias colônicas podem causar sangramento oculto nas fezes. Nessa eu "roubei", vi o diagnóstico pelo nome da foto...hehe
Frederico Póvoa
1)A paciente estava utilizando sulfato ferroso previamente à consulta de MGA e o resultado do exame era também prévio.
ResponderExcluir2)Complementando: sangramento do TGI é um dos diagnósticos diferenciais principais para anemia no idoso. Muitas vezes o sangramento pode ser intermitente e , por isso, não ser detectado na PSOF. A anemia ferropriva é microcítica e hipocrômica. A anemia por hemorragia como no trauma é normocítica e normocrômica.
3)Deveriam ter sido feitos os exames de ferro sérico, ferritina e transferrina.
5)Complementando: o adenoma é uma lesão pré-maligna e maior componente viloso aumenta o risco da lesão evoluir para câncer. Outras características que aumentam o risco são o número de adenomas e o tamanho destes.
Estou de acordo com os colegas acima.
ResponderExcluir4)Só gostaria de complementar que a EDA investiga lesões no TGI superior, enquanto o enema opaco no TGI inferior. Se na EDA fosse evidenciada a causa do sangramento o diagnóstico talvez estaria feito. Mas a paciente tem 59 anos e o rastreamento de sangramento pelo TGI baixo também deve ser pesquisada pela alta prevalência nessa idade de neoplasias colônicas, colites ou diverticulites, como já havia exposto o Frederico.
1)A paciente apresentava uma sintomatologia escassa provavelemente devido ao uso de sulfato ferroso.
ResponderExcluir2)Creio que sim. Se o POSF estivesse com resultado negativo não teria sido solicitados o EDA, enema opaco/colonoscopia, porque o POSF é uma exame de triagem que serve para selecionar os pacientes que devem realizar uma pesquisa mais aprofundada.
3) Ferro sérico, ferritina, transferrina. Para acompanhemento devem ser solicitados os mesmos exames e hemograma.
4)O EDA não dispensa o enema opaco, porque o primeiro avalia a mucosa do TGI até o duodeno, enquanto o segundo faz a pesquisa de falhas de enchimento na altura do reto e colóns.
5)As figuras correspondem a lesões vegetantes presente na mucosa colônica (como dito pelo toca, são adenomas). Essas figuras não possuem relação com o caso, porque a lesão apresentada pela paciente é gástrica e não colônica.
OK pessoal,
ResponderExcluiro prazo para os comentários do Caso I acabou neste momento. Ganhou 1 ponto todo aluno que fez algum comentário novo e correto (1 ponto por aluno por caso clínico). Comentário repetido não vale ponto.
Todos os comentários estão corretos, com exceção do comentário 2 da Germana (ops...). A PSOF é um exame de baixa sensibilidade, ou seja, mesmo na presença de lesões ele poderá ser negativo. E isto é muito comum. Ele serve somente para rastreamento. Rastreamento, por definição, é realizado com pessoas sem probabilidade aumentada da doença. Esta paciente apresentava anemia ferropriva que deveria mesmo ser investigada (com EGD e colono; ou pelo menos REED e enema opaco, se não conseguirmos EGD e colono). A PSOF nunca será um método de investigação (sempre somente rastreamento).
Ninguém comentou que a ausência de sintomas se deve ao longo período de desenvolvimento da anemia. Ela teve tempo para se adaptar e aumentar a liberação de oxigênio da hemoglobina para os tecidos. Abaixo de 6,0 mg/dL estes mecanismos já não funcionam bem. Não creio que o uso do sulfato ferroso tenha reduzido os sintomas, afinal, a anemia estava grave.
E alguém me explique na aula este enorme interesse pela transferrina. Com a ferritina eu já estaria satisfeito. Ou estou errado?