Por Carolina Antunes de Siqueira Santana.
Identificação: EMC, sexo feminino, 46 anos, técnica de enfermagem, casada há oito anos.
QP: Dispepsia após o almoço.
HMA: EMC vem apresentando há cerca de cinco meses desconforto epigástrico pós-prandial, disfagia e dor retroesternal, especialmente após o almoço. A ingestão de água após as refeições provoca dor temporária. Relata ainda regurgitação, halitose e - pela manhã - tosse seca e disfonia. Ela utiliza antiácidos três vezes por semana. Tem sobrepeso, mas não é tabagista ou hipertensa e nem tem diabetes ou dislipidemia. Tem alimentação saudável (bastantes frutas, verduras e legumes) e ingere bebidas alcoólicas somente nos finais de semana (uma taça de vinho). Nega melena, hematêmese e vômitos. Relata ter hábitos intestinais regulares e fezes com características normais. Utiliza lansoprazol 40 mg em jejum e bromoprida meia hora antes das duas refeições principais, conforme a prescrição do seu clínico.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Dispepsia a esclarecer: doença do refluxo gastroesofágico?
CONDUTA: Foram feitas as seguintes orientações: alimentar-se de três em três horas com pequenas porções evitando refeições volumosas; esperar 40 minutos para deitar-se após as refeições; não usar roupas apertadas; emagrecer ou pelo menos manter o peso; dormir com a cabeça mais elevada, seja com maior número de travesseiros, seja colocando um tijolo no pé da cabeceira da cama para elevar a inclinação. Foi mantida a medicação e solicitamos uma endoscopia digestiva alta (EDA).
Para comentar:
1) Que dados da anamnese poderiam ter sido coletados para caracterizar melhor a QP e afastar outras doenças?
2) Porque a aluna misturou queixas do aparelho respiratório com a descrição da QP (aparelho digestivo) na HMA?
3) Porque a aluna misturou a investigação de fatores de risco para doenças do aparelho cardiovascular com a descrição da QP (aparelho digestivo) na HMA?
4) Que outros sintomas - por terem o mesmo mecanismo fisiopatológico – deveriam ser investigados quando a paciente relatou disfonia e tosse seca?
5) Que dados do exame físico poderiam afastar ou aumentar a probabilidade da nossa HD?
6) Porque a EDA é imprescindível, e não poderíamos manter o tratamento clínico sem o exame, mesmo com melhora do quadro?
7) Se a HD for confirmada, que outros achados da EDA nos levariam a manter o inibidor da bomba de prótons por muitos meses? E a erradicar o H. pilory?
8) Que benefícios REAIS a paciente pode ter com o uso do lanzoprazol e bromoprida?
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Para afastar a hipótese de Ca gástrico poderia questionar sobre perda de peso nos últimos meses.
ResponderExcluirQuestão 4: Deveria ter sido investiigado se a paciente tem apresentado sibilância, o que é característico do quadro asmático, decorrente de microaspiração do conteúdo gástrico refluido. Além disso, questionar sobre episódios frequentes de faringites, laringites e bronquite.
ResponderExcluirQuestão 6: A realização da EDA é imprescindível devido a queixa de disfagia que a paciente relata. Na presença dessa queixa, este exame deve ser pedido para se investigar a sua causa, seja por constrição esofágica decorrente da DRGE, ou por presença de massa tumoral, como um adenocarcinoma resultante da malignização do quadro, o que pioraria o prognóstico.
ResponderExcluirQuestão 7: Caso a HD for comprovada, a prescrição de inibidores da bomba de prótons deve permanecer por longo prazo caso seja encontrada, na área lesionada do esôfago, metaplasia de Barrett, o que configura o quadro de Esôfago de Barrett. A indicação do uso contínuo de tais medicamentos se justifica pelo fato de estes prevenirem a progressão da lesão, e desta maneira, contribuirem também para a prevenção do surgimento de adenocarcinoma esofágico. Ainda a partir da EDA, o encontro de áreas ulceradas nas paredes gástricas ou duodenais seria indicativo de realização de biópsia da região, para detecção do H. pylori, e indicação de tratamento para erradicação deste.
ResponderExcluirquestão 1:
ResponderExcluirComo evoluiu os sintomas desde o iincio há 5 meses ( agravou, amenizou)?
Já realizou alguma endoscopia?qual Resultado.
Tem perda de peso desde o inicio dos sintomas?
Há melhora dos sintomas com o uso dos medicamentos prescritos?
Tem caso de CA gastrico na família?
Há algum tipo de alimeno que relacione a piora do quadro?
Questão 2: Porque a Doença do Refluxo também pode causar sintomas respiratórios. O aumento compensador da salivação para neutralizar a acidez aliada à volta do conteúdo estomacal pode desencadear tosse.
ResponderExcluirA regurgitação também pode desencadear pigarro e alterações da voz e caso ocorra aspiração de conteúdo estomacal pode haver inflamação brônquica com chieira e asma.